第1　目的

　この指針は、富士宮市立病院（以下「当院」という。）において医療事故防止に努め、患者が安心して安全な医療を受けられる体制を構築し、医療事故の発生防止対策および医療事故発生時の対応方法を定めることを目的とする。

第2　医療安全における基本的な考え方

　医療安全管理の基本理念は、「患者の立場に立ち、患者が安心して医療を受けられる環境を整えること」にある。
　医療従事者一人一人が、患者の視点に立ち、安全な医療の提供のために、日々研鑚を積み、努力することが求められている。それとともに「人は誤りを犯す」という前提に立ち、個人の努力にのみ依存することなく、病院全体で組織的な安全対策を検討し、当院の理念である「患者本位の医療・良質な医療」を実現するために重要である。

第3　用語の定義

医療事故防止対策マニュアル

　医療安全管理のための具体的方策医療事故発生時の具体的対応をまとめたもの。

医療事故

　医療従事者が行う業務上の事故のうち、過失の存在するものと不可抗力（偶発）による両方を含めたものをいう。

医療過誤

　医療業務上の事故のうち、過失の存在を前提にしたもの。過失とは、行為の違法性、すなわち客観的注意義務違反をいう。注意をしていれば結果を予見し、予防することができたのに、不注意によって、これを回避できなかった状態をいう。

インデント

　誤った医療行為等が患者等に実施される前に発見されたもの（ヒヤリ・ハット事例）あるいは、誤った医療行為等が実施されたが、結果として患者等に影響を及ぼすに至らなかったもの。

アクシデント

　治療の必要性が生じたもの、重篤な後遺症もしくは死亡に至ったもの。

第4　医療安全組織および体制

　当院における医療安全管理のための組織および体制は以下のとおりとする。

1. 医療安全管理室
2. 医療安全管理対策委員会
3. リスクマネジメント委員会
4. 各部署リスクマネジメント委員会

医療安全管理室

業務

　当院における医療事故を防止し、安全かつ適切な医療を提供するために、組織横断的に医療安全活動を行う部門をいう。室長は院長が指名する。ゼネラルリス クマネージャー(以下「GRM」という)は、医療安全管理室に専従配置され、インシデントレポートの収集・分析、医療事故原因と防止策の検討提言、医療安全に関する相談、その他委員会の事務を行う。

構成員

構成員6名
室長(院長) 、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、療養環境部会長、GRM(看護師長)、事務職員

医療安全管理対策委員会

業務

　医療事故の防止と医療事故の適切な処理を行うため、必要な事項についてリスクマネジメント委員会に検討を指示し、報告を受けて安全管理上非常に重要と認められる事項について審議する。

構成員

院長を委員長とし、各部署の部長で構成する。
院長、副院長、顧問、診療部長、診療技術部長、看護部長、薬剤部長、事務部長、医事課長、GRM

開催

3ヵ月に1回

リスクマネジメント委員会

業務

　各部署のリスクマネージャーが収集・分析したインシデント・アクシデントレポートを持ち寄り、重要な事項について対策を講じ、医療安全管理対策委員会に報告するとともに、対応策をマニュアル化して院内に周知する。

構成員

　委員長は病院長が指名し、委員は、所属部長が指名した院内各部署のリスクマネジャーで構成する。
医療安全管理室室長、顧問、診療部長、医局長、薬剤部長、診療技術部長、放射線技師、薬剤師、臨床工学技士、理学療法士、看護師、事務部、GRM

開催

月1回

第5　医療安全に関する職員研修の基本方針

医療安全管理のための研修の実施

　医療安全管理対策委員会において作成した研修計画に従い、全職員を対象に医療安全管理のための研修を概ね年に2回実施する。研修を実施した際は、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、保存する。

研修の趣旨

　医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的手法等をすべての職員に周知徹底し、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させる。

研修の方法

　研修は、院内報告会、事例分析、外部講師による講習、外部の講習会・研修会への参加及び文献の解説などによって行う。

第6　報告等に基づく医療安全に関する改善方策

　事故報告等の医療に関する安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針は以下のとおりとする。

医療事故防止対策マニュアルの整備

　医療安全対策の「各部門に共通する事項」および「各部門の個別事項」に関する医療事故防止対策マニュアルを整備する。このマニュアルは施設内で関係者の協議のもとに医療安全管理室で作成、点検および見直しを行い、リスクマネジメント委員会で承認を受けるものとする。

医療事故報告制度の徹底

　インシデントまたはアクシデント等が発生した場合の報告制度の徹底を図る。

職員教育の充実

　医療安全管理に関する知識および技能の維持向上を図るため、職員教育プログラムの充実に努める。

業務の標準化の推進および業務改善

　医療の安全確保のため、以下の事項の推進を図り、計画・実施・評価という一連の過程を通して継続的な改善を行う。

1. 業務の標準化
   （クリティカルパスの推進、科学的根拠に基づく医療の実践）
2. 業務の統一化
   （業務手順、物品の保管配置等）
3. 医療事故事例等の情報を活用した医療安全管理

インフォームドコンセントの徹底

1. 患者が自ら治療法等を選択できるようにするために、医療従事者は、患者が理解し、納得できるまでわかりやすく説明し、その内容を診療記録等に記載する。
2. 医療を提供する際には、その内容を日々の診療の場で患者に説明するとともに、想定しない結果が生じた場合は患者に速やかに十分な説明を行う。

相談の充実

　患者相談の対応部署として、患者・家族の相談窓口である「地域連携室」と連携を図り、患者・家族の医療相談に対応する。また、白ポスト（患者意見箱）の病院に対する意見を尊重し、業務の改善に努める。

第7　医療事故発生時の対応に関する基本方針

　医療事故等の報告、公表については別に定めるものの他、次により対応する。

初動体制

　速やかに医師の応援を求めると共に、医療事故の被害を最小に止めるための処置を講じ、患者の急変に備えた体制を整える。

事故などの報告

　病院内における事故等の報告

1. インシデント事例または、医療事故を体験した職員は、速やかに定められた報告手順に従って上司に報告し、インシデント・アクシデントレポートを報告する。
2. 緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し、その後速やかに事故に直接関与した当事者、若しくは発見者等が文書により報告する。

患者・家族への対応

1. 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者家族に対して誠意を持って事故の説明を行う。
2. 患者および家族に対する事故の説明は複数人で臨み、原則として当事者の上司が説明者となり客観的な事実の説明を行う。病院側の過誤が重大で明白な場合は、院長が率直に謝罪する。

事実経過の報告

　医師、看護師は、患者の状況、処置の方法・患者および家族への説明内容等を診療録・看護記録等に詳細に記載する。また、記録に当たっては事実を経時的、客観的かつ正確に記載する。

解剖について

　死因が極めて明らかな場合を除いて必ず解剖を勧める。

事故発生翌日以後の対応

　事実の調査や原因の検討を行い、事故再発防止策への取り組みを行う。

事故の分析、評価と事故防止への反映

　事故の原因分析と評価検討を加え事故の再発防止策への反映を図る。

マスコミへの公表及び保健所への届出

　重大な事故事例のマスコミへの公表の提供は、医療安全対策委員会で討議・決定し、個人情報を鑑みて患者と患者家族の同意を得て行う。
　重大な事故事例の保健所への届出は、医療安全対策委員会で討議し、院長が行う。

第8　医療従事者と患者との情報共有に関する基本方針

　病院理念である患者本位の医療に基づき、患者満足に繋がる医療と看護を提供することにある。そのために充分なインフォームドコンセントのもとに医療を行いカルテ開示やセカンドオピニオンに積極的に応じる。

個人情報の保護方針

　個人情報の保護に関する日本の法令、厚生労働省のガイドライン、医学関連分野の関連指針その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図る。

診療録開示について

　平成13年4月施行「診療記録等の開示に係る取扱要領」に基づき、診療記録等の開示の依頼があった場合の取扱いに関し、その基本的事項を定め、個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に関する取扱いを配慮し、患者へのサービスの充実を図るとともに、診療記録等の開示業務を円滑かつ適正に遂行する。

患者参加型医療の推進について

　入院退院計画書、クリティカルパス、患者参加型看護計画書により、入院時の治療、検査、看護等を患者に明示し、患者参加型の医療を推進する。

セカンドオピニオンの対処について

　患者が自分の病気やその治療方法について充分納得した上で、治療方針を選択し決定するためにセカンドオピニオンは有効な手段である。患者が院内の他の医師、他の医療機関の医師の意見を求めた場合あるいは当院の医師にセカンドオピニオンを求めた場合は、必要資料を担当科から授受し対応する。

第9　患者からの相談への対応に関する基本方針

　患者が医療に関する問題を自ら解決するために助言を行い、患者と医療者等の信頼関係を構築するために「地域医療連携室」が窓口となり関連部署が協働で支援を行う。

第10　患者等に対する当該指針の閲覧基本方針

　本指針についてはホームページに搭載掲載するとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合にこれに応じるものとする。

第11　その他

職員の責務

　職員は職務の遂行に当たっては常日頃から医療事故の発生を防止するよう細心の注意を払わなければならない。

医療事故報告書の保管

　医療事故報告書は医療安全管理室において文書にて保管する。
　なお、保管期限は原則5年間とし、長期継続する事案についてはその限りではない。

(付則)

この指針は、平成19年7月23日から施行する。

(付則)

この指針は、平成20年4月1日から施行する。

(付則)

この指針は、平成20年4月22日から施行する。

(付則)

この指針は、平成22年7月30日から施行する。

(付則)

この指針は、平成23年4月1日から施行する。

(付則)

この指針は、平成25年4月1日から施行する。

(付則)

この指針は、平成27年4月1日から施行する。

(付則)

この指針は、平成30年4月1日から施行する。