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受診総合案内

診断書等の作成

文書受付窓口で文書の申請及び交付を行います。

交付申請

  • 文書受付窓口にて「診断書・証明書交付申請書」の太枠内を記入し、診断書(証明書)用紙と一緒に窓口に提出してください。文書の内容により各科外来窓口で確認していただく場合もあります。
  • 申請者が確認できるもの、免許証、保険証等を提示してください。
  • 申請される方が患者本人でない場合は委任状が必要となります。
  • 委任状をお持ちでない場合は、診断書又は証明書を受け取る際に提出してください。
  • 郵送を希望される場合は、切手(郵便料25gまで82円+簡易書留310円)を売店で購入し申請書と一緒に提出してください。

個人情報保護法の規定により、申請者が患者本人でない場合は、同居の家族であっても委任状(本人の同意)が必要となります。

申請時に文書料金をお支払いください

  • 診断書又は証明書の文書料金については、伝票をお渡ししますので、会計計算窓口に提出しお支払いください。
  • 領収書は、診断書又は証明書を受け取る際に確認いたしますので保管しておいてください。

※料金等はこちらをご覧ください。

出来上がりは電話でご連絡します

  • 診断書又は証明書はおおむね3週間以内に作成いたします。出来上がり次第ご連絡いたしますので来院してください。

申請された方が受領してください

  • 免許証、保険証等を提示してください。
  • 領収書を提示してください。
  • 申請者が本人以外で申請時に委任状を提出されなかった場合は、委任状を提出してください。
  • 申請された方と違う場合はお渡しできません。

日本医療機能評価機構 認定第JC837号

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