医療安全管理室では年に2回、全職員を対象に医療安全研修会を開催しています。今年度1回目は7月13日に上尾総合中央病院の情報管理特任副院長・長谷川剛先生を講師に招き、「これからの医療安全～レジリエンスエンジニアリングの応用」と題して講演いただきました。
　講演では、横浜市立大学の患者取り違え事件やKCL誤投与事例などの動画を交えながら安全の定義を従来からある失敗を減らす“安全Ⅰ”と新しい定義である成功を増やす“安全Ⅱ”の考え方などが紹介されました。また、「間違いに気づくことができた事例で、なぜ見つけられたかを考える」といったポジティブなインシデントレポートの活用についての解説が行われました。長谷川先生の軽快な語り口に、研修会でなぜか起こる意識障害と戦った参加者は皆無だったのではないでしょうか。
　参加者からは、「リスク管理に関する考え方が変わった」「ポジティブな視点で事象を振り返りたい」との声がありました。私自身、GRMとしてインシデントレポートにどう向き合えばよいのか、考えさせられました。なぜインシデントが発生したのか、という原因分析等に思考が向きがちですが、日常業務の小さな成功事例に目を向けることも意識してみようと思います。